下の予約フォームに入力の上、「送信」ボタンをクリックして下さい。
お申し込み後、こちらからいったん確認のお電話･メールをさせて戴きますのでご連絡先はお忘れないようご注意下さい。

お名前
様
場所

連絡方法

ご連絡先
 
電話またはFAXの場合は「電話番号」、メールの場合は「メールアドレス」を必ずご記入下さい。

-希望日時-
来店月
　
来店日
　
訪問時刻

-メニュー-

洗髪カットセットパーマ毛染め 

-お身体の状態をお知らせ下さい-

<歩行状態>
可車椅子寝たきり
<座位>
可不可
<仰向け>
可不可

ご要望・質問

以上の内容でよろしいですか？
よろしければ送信ボタンを押して下さい。
全てやり直す場合は取消ボタンを押して下さい。